Публикации

Легенда красноярской медицины, врач-пульмонолог, заслуженный врач РФ Елена Андреевна Пучко заведовала созданным ею же легочно-аллергологическим центром 52 года – с 1967-го по 2019-й. Несмотря на почтенный возраст, Елена Андреевна и сегодня принимает активное участие в жизни родной краевой больницы.

Её редкий организаторский талант позволил в своё время объединить в единую службу взрослую и детскую пульмонологию, легочную хирургию, диагностику, методическую работу. Базовое лечебно-диагностическое отделение центра включало в себя лабораторный отдел с иммунологической, бактериологической, цитологической, биохимической, аллергологической лабораториями, специализированные кабинеты – функциональной диагностики, промывания бронхов, бронхоскопии, ингаляционный, рентгенологический, лечебной физкультуры и массажный кабинет. Елена Андреевна рассказала об эволюции пульмонологии в стране и в Красноярском крае.

Елена Андреевна, развитие пульмонологии в стране и в нашем крае, по сути, шло «нога в ногу», начиная с 60-х годов прошлого века?

За время моей врачебной практики было два революционных направления в пульмонологии, и в последнее время эта наука развивается семимильными шагами. Одним из таких революционеров был Николай Васильевич Путов – доктор медицинских наук, председатель правления Пироговского общества, председатель научного совета по туберкулезу и пульмонологии АМН СССР и прочее, прочее. Основная научно-педагогическая деятельность Николая Васильевича была связана с вопросами в области хирургии сердца и легких, пульмонологической помощи, раневой и легочной патологии, изучению и разработки проблем неспецифических заболеваний легких. НИИ пульмонологии Первого Ленинградского медицинского института был открыт в июне 1967 года. Мы, кстати, наш легочно-аллергологический центр открыли месяцем ранее, вот так совпало. Николай Васильевич, будучи по основной своей специальности торакальным хирургом, сумел объединить знания и усилия хирургии, терапии и педиатрии.

А вторым революционером стал ныне здравствующий врач мирового значения, которого я считаю своим учителем, академик Александр Григорьевич Чучалин – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ пульмонологии, основатель журнала «Пульмонология», человек обширных энциклопедических знаний, под руководством которого в 2006 году была проведена первая в стране успешная трансплантация легких. Александр Григорьевич посвятил значительную часть своих работ бронхиальной астме, изменил клиническую характеристику всех нозологических форм, она приняла другое патогенетическое направление, предложил базисную ингаляционную терапию кортикостероидами, которая теперь является международным золотым стандартом. До его систематизации у пульмонологов был такой универсальный ничего не поясняющий диагноз – хроническая неспецифическая пневмония, куда помещались выделяемые сегодня и так же классифицируемые: бронхиальная астма, хронический бронхит и прочее. Такого диагноза, как ХОБЛ, не существовало. Сколько было сломано копий в спорах о классификации и патогенезе! А сегодня мы рассматриваем множество фенотипов бронхиальной астмы и ХОБЛ, и на этом базируются знания об этих болезнях.

Сегодня торакальная хирургия выделена в обширное самостоятельное направление, ее объединили с гнойной.

Да, и это понятно – ведь раньше в торакальной хирургии было больше гнойной патологии, стафилококк просто бушевал. Структура называлась «Отделение легочной хирургии и интенсивной терапии». Сегодня в связи с широким использованием антибактериальных препаратов, в связи с улучшением диагностики в целом, с большей доступностью медицинской помощи для людей – таких грозных состояний стало меньше. А чисто в пульмонологии появилось столько нового, что массив информации потребовал систематизации. Вообще, это такой единый процесс в развитии медицинской науки – объем информации растет и ширится, и встает вопрос о все более узкой специализации врачей.

Российская пульмонология имела несколько центров развития, и помимо Москвы и Санкт-Петербурга такой точкой роста был Красноярск. Именно у нас начались большие конференции, первым пульмонологическим центром стал наш. Мы охватывали большую территорию: Красноярский край, Хакасию и Тыву, размещая пациентов на девятистах койках.

Неординарные ситуации всегда дают толчок в развитии знаний в той области, к которой имеют отношение. Что мировая пульмонология вынесла из уроков пандемии ковида?

Очень многое – в понимании и развития вирусных пневмоний, их течения, в понимании необходимости реабилитации. Во всем мире врачи сегодня занимаются разработкой методик и алгоритмов восстановления после ковида, и эти наработки могут применяться в более широкой практике.

Что можете посоветовать студентам медвузов и молодым врачам для достижения успеха в профессии?

Больше посвящать времени клинике, обращать внимание на пациента, беседовать с ним. Недаром еще Гиппократ говорил: «Лечить нужно больного, а не болезнь». Все мы болеем по-разному, и для организации объемного клинического мышления необходимо в своей голове объединять технологии и клинику.

Давайте больше двигаться!

С 19 июня по 25 июня 2023 года Министерство здравоохранения Российской Федерации объявило Неделей информирования о важности физической активности.
Образ жизни современного человека способствует снижению необходимой для организма физической активности: наличие центрального отопления, воды, всевозможной бытовой техники – от стиральных и посудомоечных машин до роботов-пылесосов, а также личного автотранспорта и всевозможных сервисов доставки товаров – всё это приводит к постоянно снижающейся подвижности. Примерно каждый четвертый современный взрослый человек двигается недостаточно, что в итоге приводит к так называемой физической инертности. Но для хорошего самочувствия и поддержания здоровья каждому из нас физическая активность жизненно необходима.

Научно доказано, что регулярные физические занятия снижают риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета 2 типа, уменьшают симптомы тревожности и депрессии, способствуют улучшению мыслительной деятельности. Однако, несмотря на то, что причин больше двигаться вроде бы более чем достаточно, у многих из нас отсутствует привычка к физической активности - то нам не хватает времени, то энергии, то желания. Но, даже те, кто живёт в очень плотном графике, вполне способны набирать необходимое количество физической нагрузки.

Для этого нужно постепенно вырабатывать и укреплять привычку больше двигаться.

Итак, обычная ходьба пешком. Имеет гораздо меньше противопоказаний и ограничений в сравнении с бегом. Несмотря на меньшую, чем у бега энергозатратность, регулярная ходьба тренирует сердечно-сосудистую систему. Старайтесь ходить при любом удобном случае: выходите на остановку раньше по пути с работы домой и наоборот, чаще пользуйтесь лестницами вместо лифтов. Отметим, что подъемы и спуски с лестницы помогают сжигать больше калорий по сравнению с обычной ходьбой. Если пользуетесь личным авто, паркуйтесь немного дальше от места назначения, чтобы регулярно дополнительно проходить 200-300 метров.

Зарядка и разминка. Они не требуют много времени и даже 10-15 минут регулярных занятий принесут значительную пользу для вашего тела. Разминка на рабочем месте придаст вам бодрости и силы, а ещё поможет эффективней выполнять свои служебные обязанности. Не хватает времени на полноценную зарядку - сделайте хотя бы пару упражнений пока закипает чайник, например.

Сегодня всё более популярными становятся фитнес-браслеты и часы с функцией напоминания о том, что вам пора подвигаться, но можно просто поставить напоминание в телефон или будильник, чтобы не забывать делать кратковременный перерыв в работе, чтобы пройтись или сделать простую разминку.

Сегодня мы почти позабыли подвижные игры, в которые большинство из нас играло в детстве, а ведь они полезны в любом возрасте - вы можете с удовольствием провести время с семьей, а заодно пообщаться и повеселиться с детьми и друзьями вместо того, чтобы «зависать» в интернете или сидеть перед телевизором.

Вообще, старайтесь как можно больше времени проводить в движении. Например, готовя еду, пританцовывайте, делайте лишние шаги или переступания, чаще вставайте со своего рабочего места, при любом ожидании, стоя или сидя в очереди, старайтесь хотя бы немного двигаться.

Что рекомендуют специалисты: минимум 150-300 минут умеренной физической активности или от 75 до ­150 минут интенсивной физической активности в течение недели. Выработав привычку двигаться, можете постепенно увеличить время умеренной физической нагрузки до 300 минут и более или время интенсивной физической активности до 150 минут и более в неделю.

В общем, двигайтесь на здоровье!

В Краевой больнице собрались кардиологи Сибири и Дальнего Востока
Конференция «Сердечно-сосудистый континуум от артериальной гипертонии до хронической сердечной недостаточности» проводится на базе краевой клинической больницы, поскольку больница реализует пилотный проект по выявлению и ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Красноярском крае.
Участники конференции обсуждают результативность мероприятий программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» на примере опыта Красноярского края, где создана эффективная региональная сеть сердечно-сосудистых центров для оказания специализированной помощи жителям отдалённых населённых пунктов.
Основные цели конференции: ознакомить врачей кардиологов, терапевтов, специалистов смежных специальностей с практикой диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, применения обновлённых рекомендаций и стандартов ведения пациентов с артериальной гипертонией с учетом коморбидных состояний, то есть сочетания у больного нескольких хронических заболеваний, влияющих на общее состояние.

Участники конференции знакомятся с работой отделений краевой больницы, они побывали в приёмном отделении, отделениях функциональной диагностики, сложных нарушений ритма сердца и рентгенхирургии, ознакомились с организаций работы амбулаторного кардиологического диспансера. Специалисты рассматривают наиболее интересные клинические случаи, вопросы трансплантации и особенности ведения пациентов после пересадки сердца, а также возможности дистанционного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием телемедицинских технологий.
Данная конференция позволит врачам ознакомиться с результатами последних исследований и современными подходами к лечению и профилактике кардиологических заболеваний, повысить уровень компетенций в диагностике и лечении сердечно-сосудистых патологий.

Мобильная поликлиника подвела итоги работы в июне.
В июне специалисты передвижного консультативно-диагностического центра «Мобильная поликлиника» Красноярской краевой клинической больницы работали в напряжённом графике и посетили четыре района Красноярского края – Манский, Пировский, Казачинский, Мотыгинский и посёлок городского типа Кедровый.
В составе мобильной медицинской бригады работали узкие специалисты - кардиолог, невролог, эндокринолог, врачи функциональной диагностики, УЗИ, а также специалисты, выполняющие маммографическое и флюорографическое обследования.

Вот некоторые итоги работы бригады медиков поликлиники на колёсах: кардиологи вместе с врачами функциональной диагностики выявили серьёзную сердечную недостаточность у 10 жителей районов, у 4-х обследованных выявлен критический аортальный стеноз – опасная жизнеугрожающая сосудистая патология, у 7-и пациентов выявлены критические стенозы сонных артерий. Все пациенты получили направления на обследования и дальнейшее лечение в краевой центр.

В посёлке Новоангарск в мобильную поликлинику обратилась женщина с жалобами на сильную одышку и слабость, обследование с использованием аппаратуры кардиомобиля выявило жидкость в лёгких и брюшной полости, ей диагностировали осложнения сердечной недостаточности и экстренно госпитализировали в местную больницу. Назначенная терапия позволила стабилизировать состояние пациентки, сейчас её состояние с положительной динамикой.

Также, по итогам работы мобильной поликлиники в июне 45 человек направлено на коронарную ангиограрафию, 10 жителей получили направление на консультацию к красноярским кардиохирургам, 7 - к аритмологам, 20 - к хирургу-эндокринологу, 7- к сосудистым хирургам, 16 пациентов было направлено неврологом в краевую больницу на дальнейшую диагностику и лечение. Всего за июнь жителям пяти районов было оказано 2118 консультационно-диагностических медицинских услуг.

Как отметил заведующий передвижного консультативно-диагностического центра «Мобильная поликлиника» Андрей Мельгунов, местные администрации районов всегда оказывают краевым специалистам посильную помощь:

- Например, в Казачинском районе, глава районной администрации Юрий Евгеньевич Озерских лично курировал доставку пациентов на водном транспорте из населённых пунктов, расположенных на другом берегу Енисея, - рассказал врач.

В начале июля бригада мобильной поликлиники, действующей в составе автопоезда «Здоровье», сделает паузу в работе для выполнения ремонта и технического обслуживания медицинского оборудования и автотранспорта.В июльском графике работы мобильной поликлиники запланированы выезды в два района: с 24 по 26 июля – в Ужурский район, 27, 28 июля примет жителей Балахтинского района.

Напомним, что попасть на прием к специалистам мобильной поликлиники можно, заранее получив направление терапевта или хирурга районной больницы и записавшись на консультацию в регистратуре лечебного учреждения по месту жительства. Бригады врачей разных специализаций комплектуются по потребностям и заявкам районных учреждений здравоохранения заранее до выезда мобильной поликлиники в пункт назначения.

Автопоезд "Здоровье", в составе которого действует мобильная поликлиника краевой клинической больницы, входит в приоритетный национальный проект «Здравоохранение» в рамках региональной программы «Развитие первичной медико-санитарной помощи в отдалённых районах края».

Почему МРТ сердца считается самой сложной методикой МРТ?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее информативных методов диагностики, который позволяет определить характер структуры любой ткани и органа. С внедрением этой удивительной технологии в медицину во второй половине XX века, врачи получили потрясающую возможность заглянуть внутрь тела пациента без нарушения целостности тканей и с возможностью точной оцифровки их состояния.
Немного истории
В этом году исполняется 50 лет с тех пор, как профессор химии Пол Лотербур опубликовал в журнале Nature статью «Создание изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия; примеры на основе магнитного резонанса». Позже физик Питер Мэнсфилд усовершенствовал математические алгоритмы получения изображения. А в 2003 году им обоим была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.
Томография позволяет визуализировать с высоким качеством головной, спинной мозг и другие внутренние органы. Современные технологии МРТ делают возможным неинвазивно (без вмешательства) исследовать работу органов — измерять скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, определять уровень диффузии в тканях, видеть активацию коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает данный участок коры.
Чуть-чуть физики.
Основной принцип работы МРТ аппарата — это ядерно-магнитный резонанс. Рассмотрим данное понятие с физической точки зрения. Организм человека состоит из атомов, их заряженными частицами выступают нейтроны и протоны. Частицы хаотично вращаются внутри атомного ядра, генерируя внутреннее магнитное поле, которое может взаимодействовать с внешним магнитным полем. В результате этого процесса протоны выстраиваются в определенной последовательности. Томограф создает энергетический импульс, приближенный по показателям к частоте собственного вращения протонов (частоте Лармора). Это способствует перемене положения частиц и их синхронному вращению. Протоны внутреннего магнитного поля под влиянием энергии постепенно меняют положение и выстраиваются в порядке, аналогичном внешнему полю. Это обозначают термином «релаксация». Существует два времени релаксации: Т1 и Т2. Концентрация ядер и время релаксации определяют величину спектра и яркость снимка. Магнитно-резонансная томография подходит для визуализации мягких тканей, так как анатомические структуры с незначительным количеством протонов (кости, воздух) всегда имеют слабый сигнал, поэтому изображаются темными. Жидкости, в частности вода, могут представляться как светлыми, так и затемнёнными, в зависимости от периода (Т1 или Т2).
Процедура МРТ сердца изначально может не нуждаться во введении контрастных веществ, так как органическим контрастом служит кровь, однако в выявлении ряда патологий такие изображения не окажутся полными. При этом изображение имеет высокую разрешающую способность и позволяет объективно оценить состояние системы кровообращения. Дополнительной ценностью МРТ является возможность усилить чувствительность методики путем введения контрастных соединений. Наиболее широко применяется гадолиний. Контраст накапливается в тканях, позволяя диагностировать опухоли, участки ишемии (недостаточного кровоснабжения). Также он используется в кардиологической практике для распознавания аневризм, пороков и других сосудистых аномалий. Существуют специфические МР-исследования сердечно-сосудистой системы. Основное показание к проведению исследования – потребность в детальной визуализации органов кровообращения. В кардиологической практике важно правильно рассчитать массу миокарда, объемы камер, фракцию выброса, а также установить причину развития и прогрессирования сердечной недостаточности, что отлично показывает МРТ сердца.
Дмитрий Карнаухов, врач-рентгенолог ККБ:
МРТ сердца считается высшим пилотажем среди всех видов МРТ-диагностики, поэтому далеко не каждая клиника, располагающая МРТ-аппаратом, делает такой вид исследований. Разумеется, основная сложность заключена в том, что сердце – тот орган, который невозможно остановить, он постоянно находится в движении, причем длительность фаз его движений измеряется долями секунды. Именно поэтому для проведения данного исследования необходимо использовать дополнительные датчики для синхронизации по ЭКГ и дыханию. Другая особенность исследования сердца состоит в том, что для оценки функциональных характеристик камер сердца и клапанного аппарата необходимо использовать программные комплексы для постобработки, работа с которыми требует большого количества времени и скрупулёзности, из-за того, что все выделения и измерения производятся вручную.
В своей практике я использую протокол сканирования (набор импульсных последовательностей), который применяется в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Непосредственное время сканирования (начиная с того момента, когда пациент уложен на стол и до момента, когда человек встает со стола) занимает порядка 55-75 минут, в зависимости от анатомии сердца и запуска дополнительных импульсных последовательностей при определенных патологиях. Постобработка занимает около 30-40 минут и позволяет получить функциональные характеристики левого желудочка (КДО, КСО, УО, ФВ, МО, ММ) и правого желудочка (КДО, КСО, УО, ФВ), оценка функции которого крайне затруднительна для других функциональных методов диагностики. Именно поэтому МРТ является золотым стандартом в оценке глобальной и регионарной функции правого желудочка. Также благодаря фазово-контрастным изображения и дальнейшей постобработке мы можем рассчитать истинный ударный объём и объём регургитации (обратного кровотока). А ведь после проведения постобработки еще необходимо написать подробное заключение, что тоже достаточно небыстро. Итого у врача на одно исследование сердца может уходить около 3-4 часов.
Стоимость исследования получается высокой, кроме стоимости самого аппарата, из-за длительности и трудозатратности, а также по причине дороговизны расходников – на одного пациента требуется порядка 15-ти мл контрастного вещества.
Головной мозг, позвоночник, суставы, органы брюшной полости и малого таза имеют типичное расположение и анатомическую форму, поэтому расстановка срезов для сканирования стандартизирована и не вызывает проблем. Форма и анатомия сердца в своем роде уникальна. Я начал сканировать сердца около года назад и до сих пор мне не попалось ни одного одинакового сердца, которое можно сделать по стандарту.
Исследование сердца мы проводим в 2 этапа: сначала мы делаем исследование без контраста, куда входят «кино» последовательности, последовательности с «темной» и «светлой» кровью, а также последовательности для оценки морфологии миокарда. Затем мы вводим контрастное вещество и оцениваем перфузию миокарда, получаем изображения миокарда для дальнейшего расчёта и анализа «гиперемии» миокарда (является одним из признаков острого миокардита), раннее и позднее отсроченное контрастирования для выявления и дифференцировки участков накопления ишемического и неишемического типа.